<붙임1_의뢰서>

서비스 의뢰서

작성 일자			담 당 자
소 속			연 락 처
의뢰기관			의뢰날짜
의뢰기관 담 당 자			의뢰기관 연 락 처
서비스대상자 성 명			전화번호
주 소		집)
		직장)
가구유형		□ 독거노인가구 □ 조손가구 □ 소년소녀가구 □ 한부모가구 □ 노인부부가구 □ 청장년1인가구 □ 부부중심가구 □ 미혼모ㆍ부가구			□ 장애인가구 □ 다문화가구
수급현황	보장 구분	□ 기초생활보장 □ 의료/교육급여 □ 영유아보육 □ 아동․청소년 □ 한부모가족 □ 노인복지 □ 장애인복지 □ 사회복지서비스이용권( )
	기타
의뢰인 현황
담당자 소견