<서식1>

사회복지현장 실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속 (학번)	대학교(원) 학과 학년(학기) (학번 : )
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목 ∨로 표기하세요.

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수
사회복지학개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
※ 상기 9과목은 사회복지학 전공교과목 필수과목 및 자격시험 필수교과(8과목)로 4과목 이상 이수하여야 실습신청이 가능함.
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
복지국가론			사회복지와 인권			국제사회복지론
사례관리론			가족상담과 가족치료			빈곤론

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간(총시간)	내용
총 합계(시간)

자원봉사활동 총시간을 기록해주세요.

자원봉사활동 실적확인서를 요청할 수 있으며, 본 기록과 다를 경우 실습 최종 선정이 취소 될 수 있습니다.

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

가. 성과목표

1)

2)

나. 산출목표

1)

2)

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

가. 성과목표

성과목표	평가 도구 및 방법
1) 2)	1) 2)

나. 산출목표

산출목표	모니터링 방법
1) 2)	1) 2)

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

가. 사회복지 지식 및 기술의 측면

나. 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

가. 취미

나. 특기

10. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

가. 실습기관

나. 실습지도자

글씨체 : 경기천년제목 Light

글자포인트

* 제목 - 12point

* 내용 - 10point

장평 100%, 자간 0, 줄간격 160%

<서식2>

사회복지현장실습 신청 개인정보 처리에 관한 동의서

오산남부종합사회복지관은 이용자에 대하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집･이용 내역

수집·이용 항목	기본인적사항(성명, 생년월일, 주민등록번호, 현주소, 휴대폰, E-mail) - 학력사항(학교명, 전공, 학년) - 실습신청동기 - 자원봉사경험 및 자원봉사 가능여부 기타사항(전공수강과목, 자격증, 복수전공/부전공, 실습경험여부)
수집·이용 목적	- 제공하신 정보는 현장실습 참여를 위해 실습생 선발절차, 관리 및 사업운영지원을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 조회에 이용 ② 실습생과의 의사소통 및 정보 전달 이용 ➂ 참여 적격 여부 확인 (성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 등)
수집· 보유 기간	- 합격자 발표 후 15일간 보유하고 파기합니다. 다만, 귀하가 오산남부종합사회복지관에 실습생으로 선정되는 경우에는 실습 진행, 증명서 발급 등 행정 목적을 위하여 수집한 정보를 5년 또는 삭제 신청 시까지 보유할 수 있습니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 참여자 선발 및 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	항목	목적	보유기간
오산시청, 사단법인 오산예일	위 1에 해당하는 항목	프로그램 선정, 평가, 결과보고, 지도 점검 및 감사 등	서비스종결후5년
해당 학교	위 1에 해당하는 항목	실습확인서 및 증빙서류 제출	서비스종결후5년
※ 정보주체의 권리(동의거부권)
-※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 참여자 선발 및 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▣ 아래는 선택항목입니다. 동의해주지 않으셔도 서비스 이용에 제한은 없습니다.

3. 초상권 사용에 대한 동의

초상권 사용매체	□ 소식지 □ 복지관 홈페이지 □ SNS(밴드) 홍보 □ 복지관 홍보물
초상권 사용목적	- 사업홍보
※ 본 사업에 참여시 사진 및 영상촬영을 할 수 있으며 본인이 촬영된 사진과 영상을 복지관 홍보제작물에 사용하는 것에 동의합니다. 위의 사항에 동의합니다. □

202  .        .        .

본   인 :                   (서명)

오산남부종합사회복지관장 귀하

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2020. 9. 29.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 요청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 요청서
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
요청인	성명		주민등록번호
대상자	성명(외국인인 경우 영문명)
주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호/국적)	면허번호(의료인인 경우에만 해당합니다)
운영예정 또는 취업(예정)기관 정보	기관명	주소 (전화번호: )
조회용도 [ ] 운영하려는 자 [□] 취업(예정)자 (직종: 사회복지실습생 )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 해당 아동관련기관의 장임을 증명하는 서류 1부 2. 별지 제12호의 5서식의 동의서 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 해당 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 오산남부종합사회복지관(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명
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