[서식1] 실태조사 신청서

세상을 행복하게 체인지

아동.청소년의 건강한 성장을 위한 위기가정 지원사업 신청서

의뢰기관					담당자/ 연락처
대상자 인적사항	성명									생년월일
	주소												연락처
													기타연락처			(대상자와의 관계 필히 기재 요망)
대상자 분류	대상자	□아동•청소년		□노인(홀몸어르신)					□장애인				□가족구성형태 ( )
	보호 구분	□기초생활수급		□조건부수급					□자활특례				■차상위				□일반
경제상황 본인또는 가족의 경제사항을 구체적으로 기술	소득 현황	□근로소득 : 월 (1년 내로 소득활동이 중단된 대상자의 경우 최근까지의 소득을 기준으로 하여 기재, 1년 이상 소득활동이 없는 경우 기재 불필요)										□정부지원 : 월 (지원종류 : )
		□후원금 : 월 (후원처 : )										□기타 : 월 (소득출처 : )
	지출 현황	□식비( )			□공과금( )							□생활비( )				□의료비( )
		□주거비( )			□교육비( )							□기타( )				□교통비( )
	주거 현황	□월세 보증금 : 월 :						□전세 보증금 :							□무료임대
		■자가 : 시세						□기타 :
	부채	□총 금액 :						부채 발생사유, 용도 기재
외부지원		지원기관			지원내용											지원기간
가족사항	관계	성명	나이		성별		직업(학교/학년)									건강상황		동거여부
정보공개	□TV □라디오 □소식지(네트워크)(지면) □인터넷(온라인) □인터뷰(얼굴공개X) □인터뷰(얼굴공개○) □가명/스토리만 제공 □거부 정보공개 거부 시, 해당 지원이 축소될 수도 있음을 알려드립니다.
주요문제	.생계곤란 및 정서적 고립
대상자 욕구	.정서지원 및 생계지원
신청내역 ■ 의료 □ 주거 ■ 생활 ■ 교육 (필히 체크)	세부내용					산출근거								금 액
	예) 의료비					심리상담비100,000원 *6회								600,000
	예) 생계비					생활지원 100,000원 *12회								1,200,000원
	총 금 액					1,8000,000원
가족 및 사회적 상황	3인 거주 한 부모 가구 대상자 부는 지적장애가 있으며 모와 부 사이에 자녀3으로 출생함 부모의 이혼으로 대상자의 누나(2000년생)과 형(2003년생)은 모와 생활 대상자는 부 그리고 큰아빠와 생활 대상자의 누나는 고등학생때 자녀를 출산하여 보육원에 위탁하고 현재 아르바이트를 하며 어렵게 생활하고 있으며 대상자의 형은 구림공업고등학교 3학년으로 취업준비중임 대상자의 모는 사실혼 관계의 남자가 있었으나 잘 적응하지 못해 헤어짐을 반복중임 돌봄이 필요한 유년시절부터 부모의 돌봄을 받지 못한 대상자는 사랑받고 싶은 욕구가 강함 대상자는 지적장애를 갖고 있는 부를 대신하여 대상자를 케어하고 있는 큰아버지에 대한 부담이 크고 그로인해 큰아버지에 대한 두려움도 있음 생활적 돌봄을 받지 못해 또래 아이들보다 행색이 초라하며 핸드폰도 없는 상태여서 아동센터 센터장님이 핸드폰을 구매해줌 다니는 교회에서 지급한 장학금도 모두 큰아버지가 관리해서 대상자는 사용할수 없었음
생활, 주거 및 의료적 상황	남자 세 명이 살다보니 생활환경이 열악하며 주거 및 음식섭취 상태가 불량함 어머니와 함께 살고 싶은 욕구가 있으나 해결되지 못함으로 인하여 여성에 대한 애착이 있는 것으로 판단되어짐
사회복지사 추천 소견	대상자는 지역아동센터를 이용하는 학생으로 오랫동안 지켜본 학생입니다 부모의 돌봄을 받지 못해 생활적으로나 정서적으로 매우 불우한 상황이며 특히 청소년기 학생들이 다 가지고 있는 핸드폰도 없어서 본인(금정지역아동센터센터장)이 중고 핸드폰을 구매해줬을만큼 생활적으로 돌봄을 받지 못하고 있습니다 이에 재단에서 지원을 해주신다면 센터에서 관리하며 온전히 대상자를 위해 사용할 예정입니다
사진 최소(4장)
	대상자 사진										대상자 가족사진
	주거환경 1										주거환경2

[서식2] 개인정보 및 초상권 활용수집 동의서

사단법인 행복한가 개인정보 수집 및 활용 동의서
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개인정보 및 고유식별번호 수집 (필수)	가. 개인정보의 수집․ 이용자(개인정보처리자) : 사단법인 행복한가 나. 개인정보수집이용목적 : 사단법인 행복한가 지원사업 다. 개인정보의 수집 이용항목 : 개인정보(인적사항, 경제, 병력상황 및 재산상태 등) 라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 관계법령에 따른 보유시점 까지
⏴동의 ⏴미동의
개인정보 제 3자 제공 (필수)	가. 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 행복한가 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 지원사업의 업무처리(사업신청, 후원자에 대한 결과보고 등) 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사단법인 행복한가가 정한 보존기간
⏴동의 ⏴미동의
초상권, 저작권 2차 저작권의 사용 (선택)	가. 사용 대상 : 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 나. 사용 범위 : 해당 촬영본을 편집 또는 가공하여 다른 곳에 사용할 수 있음 다. 편집 목적 : 홈페이지 캠페인, 외부 모금플랫폼 등 활용
⏴동의 ⏴미동의
위 사항을 모두 확인하고 본인의 개인정보 수집, 처리 및 제3자 제공, 초상권 활용에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
		동의자 : (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인 : (서명 또는 인)