붙임1		지원 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공동의서(양식)

1. 신청기관 정보(추천기관 담당자 작성)

기 관 명				대 표 자
기관주소 (물품 받을 주소)	(우편번호 : )
담당자명	(직함 : )			소속부서
연 락 처 (담당자 직통번호)		핸드폰		담당자 e-mail
대상자 현재 상황	□ 경제적 상황 등 현재 처한 상황, 주요 문제 및 원인, 위기 정도 등 기술 ※ 50자 이내로 작성
대상자 추천 사유	□ 대상자 추천 사유(필요성 등)와 지원 시 긍정적인 사례관리 측면으로 작성 ※ 50자 이내로 작성

2. 대상자 정보(추천기관 담당자 작성)

기본 정보	성 명		성 별	□남 □여	생년월일		년 월 일( 세)
	핸드폰번호				E-mail
	보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정(그룹홈) □ 자립지원시설 □ 기타( ) * 보호종료일 경우, 아래 칸 작성
	보호종료 여부	□ 보호종료( 년 월) □ 보호종료예정(퇴소예정 : 년 월)
	타기관 수혜여부	□ 없음 □ 있음(지원내용 : (예)OO재단에서 매월 장학금 30만원 받고 있음/지원 종료 99년)
	학업현황	□ 보건의료계열 대학교 진학예정(2024) □ 보건의료계열 고등학생 고3 진학예정(2024) □ 보건의료계열에 진학한 대학생으로 장학생 청년 □ 보건의료계열 전문 자격을 준비 중인 자립준비청년
	진학구분	□ 간호(간호조무 포함) □ 임상병리 □ 방사선 □ 의학 □ 기타 보건의료계열
경제 상황	소득구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 일반(기준 중위소득 100% 이하: 건강보험료부담금: 원)
전달식 참석여부	2024년 2월 중순 선발자에 한해 개별 안내 예정 (서울 지역 내에서 진행)					□ 가능 □ 불가능

3. IT기기 진로/진학 활용계획(신청자 본인 작성)

필요성	□ 본인 스스로 IT기기가 진로 및 진학에서 왜 필요한지 여부 작성 ※ 200자 이내로 작성 요망
활용계획	□ 본인이 구체적으로 어떻게 활용하겠다라는 활용계획 작성 ※ 200자 이내로 작성 요망
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며 허위 사실 기재가 확인될 경우 지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약하며 위와 같이 「한국의학연구소 꿈크미(꿈KMI) 지원사업」 을 신청합니다. 2024년 월 일 기관명 _____________________(인) 한국사회복지협의회장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

수집방법: 온라인

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의서(필수)

수집 및 이용목적	한국의학연구소 꿈크미(꿈KMI) 지원사업 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일(연령), 연락처, 이메일, 타기관 수혜여부, 동거 유무, 학업현황, 진학구분, 소득구분, 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2024년 한국의학연구소 꿈크미(꿈KMI) 지원사업 신청과 서비스 이용이 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?         □ 동의함     □ 동의하지 않음

민감정보(건강정보 등) 처리에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공 및 공유(필수)

개인정보를 제공받는 자	한국사회복지협의회, 한국의학연구소, 지원사업 수탁기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국의학연구소 : 선발심사, 지원물품 발송 및 사업결과 확인 지원사업 수탁기관 : 지원물품 발송
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 서비스의 제공 및 평가 기간 보유기간 : 당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 한국의학연구소 꿈크미(꿈KMI) 지원사업 신청과 서비스 이용이 불가합니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

2024년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)