【별지 제1호 서식】

가스열펌프(GHP) 배출가스 저감장치 부착 지원사업 참여 신청서

신청자	상호(사업장 명칭)				성명(담당자)
	전화번호				핸드폰번호
	이메일				팩 스
	주 소
대 상 G H P	제조사	모델명(제품명칭)		제조번호	엔진모델명	제조년월
저공해조치 신청대수					대	“여 백”
위 GHP에 대하여 대기환경보전법 등 관련법 및 규정에 따른 배출가스 저감장치 부착지원사업 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 ( 인) (재)경기대진테크노파크 원장 귀하
■ 구비서류 1. 현장사진(양식참조) 1부 2. 이행확인서(양식참조) 1부 3. 사후관리 이행 동의서(양식참조) 1부 4. 개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서(양식참조) 1부 5. 인감증명서(법인인 경우 법인인감증명서) 1부 6. 사용인감계(사용인감 사용시)(양식참조) 1부 7. 국세 및 지방세 완납증명서 1부 8. 건축물 대장, (해당시)임대차 계약서(소유권 확인용) 1부 ※ 신청서(구비서류 포함) 총 1부, 사본의 경우 원본대조필 날인 후 제출 ※ 모든 서류 날인시, 인감 도장 사용

<작성방법 참고사항>

모델명 : AM250HXGGBH1/H2 엔진모델명 : 3Y 제조년월 : 2015년 11월 제조번호 : 00100553	모델명 : GPUW320C2S.AKM 엔진모델명 : 공고문에서 해당 모델 검색 제조년월 : 2020년 07월 제조번호 : 007KCWC0FQ41
삼성 작성 방법 예시	LG작성 방법 예시1
모델명 : GPUW301B2S 엔진모델명 : 공고문에서 해당 모델 검색 제조년월 : 제조번호 :	모델명 : KNCP850K1 엔진모델명 : 공고문에서 해당 모델 검색 제조년월 : 2018년 01월 제조번호 : 7APJ0636N
LG작성 방법 예시2	삼천리ES(얀마) 작성방법 예시

【별지 제1호의1 서식】

GHP 배출가스 저감장치 부착 관련 현장사진

연번	GHP외관 및 전경
1
2	GHP 제품사양 명판
명판 내용이 명확히 보이게 사진을 첨부하여 주십시오.

【별지 제1호의2 서식】

이 행 확 인 서

사업장명
주 소
대표자 성명	(인) (☎ : )

상기 본인은「가스열펌프(GHP) 배출가스 저감장치 부착 지원사업」에 참여함에 있어 다음 각 호에 위배되거나 기타 보조금 승인 조건에 위배될 경우에는 승인내용이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠으며,

특히, “가호”, “다호”, “라호”에 해당하는 때에는 보조금 전액 반환과 향후 10년간 보조금 지원제한, “나호”에 해당하는 때에는 보조금의 전부 또는 일부를 반환할 것을 확인합니다.

가. 보조금 교부 조건에 위배하였을 때

나. 보조금 교부 목적 사업의 전부 또는 일부를 정지하였을 때

다. 허위 또는 부당한 방법으로 보조금을 교부 받은 때

라. 그 밖에 교부사업과 관련하여 행정기관의 시정지시, 저감장치 설치 후 행정기관의 사후관리에 불응하거나 검사의 방해 또는 거부, 허위보고 등 보조사업을 성실히 수행하지 아니한다고 인정되는 경우

※ “나호”의 경우 보조금 반환액

: 설치 후 2년 이내 GHP 전부 또는 일부를 정지하였을 때는 기간별로 보조금을 반환하여야 함(GHP 사용기간별 보조금 지원금액 회수기준 참고)

2025년     월     일

대 표 자                    (인)

(재)경기대진테크노파크 원장 귀하

【별지 제1호의3 서식】

사후관리검사 이행 동의서

가스열펌프(GHP) 배출가스 저감장치 설치 익년부터 2년간 대기오염물질 배출 기준 유지 여부를 확인하기 위한 사후관리에 적극 협조할 것을 동의합니다.

2025.      .      .

신청인              (인)

(재)경기대진테크노파크 원장  귀하

【별지 제1호의4 서식】

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

「가스열펌프(GHP) 배출가스 저감장치 부착 지원사업」과 관련하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상 선정, 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・배출가스 저감장치 부착 지원 대상 선정, 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부장관, 지방환경관서장, 지자체장, 저감장치 부착업체, 업무대행 전문기관

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・(환경부) 보조금 사업 접수 및 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁･제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년    월     일

성    명 :	(인)

(재)경기대진테크노파크 원장 귀하

【별지 제1호의5 서식】

사용인감계

법인인감	사용인감	상호
(날인)	(날인)	사업자 등록번호
		주소
		대표자

위의 사용인감을 가스열펌프 저감장치 부착지원사업 업무 및 이에 수반되는 모든 서류에 사용하고, 이로 인하여 발생하는 하자는 당사가 책임질 것을 확약하며 사용인감계를 제출합니다.

2025	년		월		일

업체명:		(인)
대표자:
주 소:

재단법인 경기대진테크노파크 원장 귀하

【별지 제2호 서식】

보조금 지급 청구서
저감장치설치자	사업자명				사업자등록번호
					법인등록번호
	대 표 자				연 락 처
	주 소
	설치장소
지급 신청 내용	구 분	합계	GHP
			삼성(아이신)			LG		삼천리			기타
	엔진모델명
	사 업 량
	사 업 비
부착 결과	일련번호	사업장명(소유자명)	제조사	모델명			제조번호			제조년월		가동시간
	1
	2
	합계
2025년 GHP 배출가스 저감장치 부착 지원사업과 관련하여「대기환경보전법」제81조에 따른 보조금의 지급을 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청자(설치자) : (인) (재)경기대진테크노파크 원장 귀하
※ 첨부서류 1. GHP 배출가스 저감장치 부착 보고서(양식참조) 1부. 2. GHP 배출가스 저감장치 부착 전/후 상태점검 및 현장사진(양식참조) 1부. 3. GHP 수리검사 합격증명서(한국냉동공조안전관리원) 1부. 4. 이행(하자)보증보험증권 1부.(VAT 포함 2년, 6,000시간 / GHP제조사와 저감장치 부착사가 동일할 경우 제조사의 자체 하자(AS)보증서로 대체 가능) 5. 가스사고 배상 책임보험 증권 1부. 6. 저감장치 설치 위치 (양식참조) 1부. 7. 시설소유자 위임장(양식참조) 1부. 8. 인감증명서(법인 인감증명서 포함) 1부. 9. 총 설치비용에 대한 세금계산서(저감장치 제작사 - GHP 소유주) 1부. 10. 보조금 반납 확약서(양식참조) 1부.

【별지 제2호의1 서식】

GHP 배출가스 저감장치 부착 보고서

제작사					대표자
저감장치 정보	품명				제품번호
	인증번호				설치일시		00년00월 00시
담당자	(성명)					(연락처)
저감장치 인증일				저감장치 인증번호

1. GHP 배출가스 저감장치 정보(저감장치 판매·설치자)

사업장명		주 소
설치위치	예) 00동 건물 옥상	GHP 정보	예) GHP 10대중 3번째 기기
담당자	(성명)		(연락처)

2. 저감장치 부착 대상기관 정보(GHP 소유자)

제조사		가동시간
모델명		제조번호
엔진모델명(출력)		제조년월
수리검사 합격년월일		수리검사 증명서번호

3. GHP 본체 현황

측정 장비	CO
	NOx
	O2
	THC
측정 결과	No	측정일자	측정시간	CO (ppm)	NOx (ppm)	O2 (%)	THC (ppm)	rpm
	1
	2
	3
	평균
	기준	-	-	90	15	-	90	-
	측정 방법 : 가스열펌프 대기오염물질 저감장치 인증방법 및 절차 등에 관한 규정 [별표 4] 저감장치의 현장검사방법에 따르며, [표3-각 모드 온도차 유지 조건] 충족시에는 계절 구분 조건에 해당하지 않더라도 현장측정 가능

4. GHP 배출가스 저감장치 부착 후 배출가스 측정

※ (붙임서류)  GHP 배출가스 저감장치 부착 전/후 상태점검 및 현장사진 1부

- 위와 같이 GHP 저감장치 부착 후 배출가스 측정을 수행하였으며, 이상이 없음을 확인합니다.

2025년     월      일

소속(소유자) :		담당자:	(인)
소속(설치자) :		담당자:	(인)

【별지 제2호의2 서식】

GHP 배출가스 저감장치 부착 전/후 상태점검 및 현장사진

제조사		가동시간
모델명		제조번호
엔진모델명		제조년월

1. GHP 현황

설치일시	202 .
설치 담당자	(성명)		(연락처)
수리 내용	예) ECU 설치, 저감장치 설치, 매니폴드 설치 등
저감장치 부착(전/후) 점검사항	구분	부착 전		점검내역	부착 후	점검내역
	GHP 고장진단코드	(정상,이상)			(정상,이상)
	엔진시동 상태	(정상,이상)			(정상,이상)
	엔진부조	(정상,이상)			(정상,이상)
	냉각수 누수	(정상,이상)			(정상,이상)
	엔진오일 누유	(정상,이상)			(정상,이상)
	엔진오일량	(정상,이상)			(정상,이상)
	배기가스 누출	(정상,이상)			(정상,이상)
	실외기 냉매 누출	(정상,이상)			(정상,이상)
	각종 호스 상태	(정상,이상)			(정상,이상)
	압축기 작동상태	(정상,이상)			(정상,이상)
	압축기 벨트 장력	(정상,이상)			(정상,이상)
특이사항

2. GHP 배출가스 저감장치 부착 전/후 상태점검

① GHP 외관 및 전경	② GHP 제품사양 명판
③ 설치 전	④ 설치 후

3. GHP 배출가스 저감장치 부착 관련 현장사진

- 위와 같이 GHP 저감장치 부착(전/후)과 관련하여 GHP 점검을 수행하였으며, 이상이 없음을 확인합니다.

2025년     월      일

소속(설치자):		담당자:	(인)

【별지 제2호의3 서식】

저감장치 설치 위치
상호(사업장 명칭)		성명 (대표자)
사업장 주소	(☏ )
저감장치 제조사	㈜ㅇㅇㅇㅇㅇ	대표번호
설치 작업자명		연락처
설치 일시	00년00월 00시	GHP 정보	예) GHP 10대중 3번째 기기
<설치위치> (※ 건물 도면 및 위치, 출입 관련 사항 반드시 표기)

【별지 제2호의4 서식】

위       임       장

수 임 자 (위임을 받는 자, 저감장치 제작사)	사업자명
	주 소
	대표자 성명	(인)
	생 년 월 일
위 임 자 (위임을 주는 자, 시설소유자)	사업장명
	주 소
	대표자 성명	(인)
	생 년 월 일
부착내역	GHP	제조사 : 모델 :
	저감장치	제작사 : 인증번호 :
	부착대수	대
상기 위임자는 수임자에게 상기「가스열펌프(GHP) 배출가스 저감장치 부착 지원사업」의 보조금 지급 신청서류 작성 및 신청, 보조금 수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙임 : 인감증명서 1부. 2025년 월 일 위 임 자 : (인) (재)경기대진테크노파크 원장 귀하

【별지 제2호의5 서식】

보조금 반납 확약서

사업장명
주 소
대표자 성명	(인)
생년월일

상기 본인은 시설의 철거, 폐업 및 이전 등으로 GHP 저감 장치 부착 보조금을 지원받은 GHP를 미가동하게 된 경우에는 아래 GHP 사용기간의 보조금 반납율에 따라 사유 발생일로부터 3개월 이내에 지원받은 보조금을 반납할 것을 확약합니다.

< GHP 사용기간별 반납율 >

GHP 저감장치 사용기간	보조금 반납율
3개월 미만	80%
3개월 이상 6개월 미만	60%
6개월 이상 12개월 미만	50%
12개월 이상 18개월 미만	40%
18개월 이상 24개월 미만	20%

1. GHP 사용기간은 냉동기검사(GHP 수리검사) 합격일로부터 세무서 등에 제출한 폐업 신고일 또는 폐업 확인일 등을 기준으로 산정.

2. 월 수 산정이후 잔여 일자가 15일 이상인 경우에는 1개월을 더하고, 15일 미만인 경우에는 월 수 산정에 반영하지 않음.